一、股骨下端骨肉瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2 M9180/3）

    行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402）（已完成術(shù)前診斷及化療，不包括術(shù)后化療）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年8月第1版）。
    1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。
    2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
    3.X線片：股骨下端成骨性破壞、Codman三角、日光射線現(xiàn)象，有的出現(xiàn)病理性骨折。
    4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)范圍，肺CT早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。
    5.ECT（全身骨掃描）：股骨下端核素異常濃聚，同時(shí)排除多發(fā)骨肉瘤的可能。
    6.化驗(yàn)檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。
    7.病理檢查可明確診斷。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年8月第1版）。
    1.IIA期腫瘤。
    2.術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。
    3.下肢重要血管神經(jīng)未受侵。
    4.軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。
    5.預(yù)計(jì)保留肢體功能優(yōu)于義肢。
    6.遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不是保肢的禁忌證。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
    3.除外跳躍病灶及多發(fā)骨肉瘤。
    4.除外身體其他部位的感染病灶。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；
    （2）凝血功能、肝功能、腎功能、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶；
    （3）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
    （4）股骨中下段正側(cè)位X線片；
    （5）胸片、心電圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）CT和/或MRI和/或全身骨掃描；
    （2）必要時(shí)行下肢血管造影；
    （3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

    （七）選擇用藥。
    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前半小時(shí)（克林霉素為術(shù)前2小時(shí)）。
    2.根據(jù)患者病情預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，可參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天（工作日）。

    1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)植物：腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥、異體骨、Mesh。
    4.輸血：視圍手術(shù)期出血情況而定

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、手術(shù)部位正側(cè)位X線片。
    2.術(shù)后處理：
    （1）抗菌藥物：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類或氨基甙類；
    （2）術(shù)后根據(jù)傷口引流量拔除引流管；
    （3）術(shù)后根據(jù)病情預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：可參照《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；
    （4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》；
    （5）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.體溫正常，血常規(guī)無(wú)明顯異常。
    2.傷口無(wú)明顯異常征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。
    3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。
    4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)積液、傷口不愈合/感染、假體周圍感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、白細(xì)胞降低、貧血等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。
    2.腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的選擇：根據(jù)患者病情選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

    二、股骨下端骨肉瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2 M9180/3）

    行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402）

    患者姓名：       性別：   年齡：    門(mén)診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：   年 月 日     出院日期：    年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天

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