病歷摘要

患者，男，72歲，2008年發(fā)現(xiàn)膀胱占位，診斷為膀胱惡性腫瘤，行手術(shù)及術(shù)后膀胱灌注化療，2010年停止治療。患者2023年1月出現(xiàn)肉眼血尿，外院復(fù)查膀胱癌復(fù)發(fā)，行電切術(shù)。2023年3月26日起行膀胱卡介苗灌注化療6次＋免疫治療藥物（臨床研究免疫檢查點(diǎn)抑制劑）3次，末次2023年5月21日，擬2023年6月18日行第4次治療前，復(fù)查ECG、心肌酶異常，故前來我院就診。既往有高血壓病史2年，最高BP：170／90mmHg，目前控制可；吸煙史50年，20支/天。

輔助檢查：

膀胱鏡檢查（2023-3-18）：尿道、膀胱頸部情況：未見明顯異常；膀胱內(nèi)部情況：膀胱黏膜未見明顯新生物。

ECG（2023-5-21）：竇性心律；ST段改變（ST段在I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.5mm）；T波改變（T波在V4～V6導(dǎo)聯(lián)低直立、雙相、淺倒置）；V1～V3導(dǎo)聯(lián)異常Q波，ST段抬高0.5～2.0mm（圖1）。

UCG（2023-5-21）：左心室多壁段收縮活動(dòng)減弱；左心房增大伴輕度二尖瓣反流。LVEF：50％。

心肌標(biāo)志物（2023-5-21）：cTnT:0.080 ng/ml,CK:308U/L;CK-MB:21UL;CK-MM:287U/L

ECG(2023-5-31）：竇性心律；T波改變（T波在V4~V6導(dǎo)聯(lián)低直立、雙相、淺倒置）；1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，伴ST段抬高≤2mm。

心肌標(biāo)志物（2023-5-31）：cTnT:0.056 ng/ml,CK:14U/L;CK-MB:23U/L;CK-MM:12U/L。

圖1 患者 ECG

腫瘤內(nèi)科意見

膀胱癌為常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)年齡51～70歲，男性多見。膀胱癌發(fā)病因素多與吸煙、接觸有毒化學(xué)物質(zhì)相關(guān)。無痛性肉眼血尿?yàn)樽蠲黠@特征。膀胱癌的病理類型可分為3類：尿路上皮（移動(dòng)細(xì)胞）癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。其中，尿路上皮癌最為常見，占膀胱腫瘤的90％以上。早期膀胱癌可通過根治手術(shù)治愈。免疫檢查點(diǎn)抑制劑則給無根治手術(shù)機(jī)會(huì)膀胱癌患者帶來更多延長生存機(jī)會(huì)。該患者膀胱癌術(shù)后參加免疫檢查點(diǎn)抑制劑術(shù)后輔助治療臨床研究，期間發(fā)現(xiàn)心肌標(biāo)志物升高，結(jié)合病史、ECG和UCG檢查，考慮心肌標(biāo)志物升高為急性冠脈綜合征而非免疫檢查點(diǎn)抑制劑導(dǎo)致心肌炎可能大。該患者有明確吸煙史，吸煙同時(shí)為膀胱癌和冠心病高危因素，也可幫助臨床鑒別診斷。

心內(nèi)科意見

該患者為老年男性，因膀胱惡性腫瘤綜合治療中，近期給予膀胱卡介苗灌注加免疫治療，監(jiān)測隨訪中發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物cTnT輕度升高，ECG存在異常Q波和ST段抬高，UCG提示左心室多壁段收縮活動(dòng)減弱。結(jié)合該患者年齡、高血壓、吸煙史，需要鑒別冠心病與免疫相關(guān)性心肌炎。建議患者進(jìn)一步完善冠狀動(dòng)脈CTA檢查評(píng)估。

臨床藥師意見

卡介苗膀胱灌注不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要為尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)反應(yīng)，全身系統(tǒng)性反應(yīng)如發(fā)熱、乏力等相對(duì)少見。該患者在接受免疫治療的同時(shí)使用卡介苗膀胱灌注值得商榷，是否會(huì)增加免疫相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率仍不明確。結(jié)合患者ECG、UCG、心肌標(biāo)志物等檢查結(jié)果，更傾向于考慮與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)，而非藥物不良反應(yīng)。

臨床診療經(jīng)過

患者進(jìn)一步完善檢查，2023年6月1日冠狀動(dòng)脈CTA：冠狀動(dòng)脈多支多發(fā)斑塊伴，左前降支近段局部管腔閉塞，余管腔輕中度狹窄（圖2）。根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果，冠心病診斷明確，目前無活動(dòng)性出血和血小板減少情況，患者膀胱癌根治術(shù)后，預(yù)期生存時(shí)間較長，心內(nèi)科建議行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。

圖2患者冠狀動(dòng)脈CTA ，箭頭示左前降支斑塊。

患者2023年6月7日予以冠狀動(dòng)脈造影＋PCI治療。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈分布為左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型，左主干未見狹窄，前降支開口狹窄50％，近端狹窄50％，發(fā)出第一對(duì)角支完全閉塞，第一對(duì)角支未見狹窄，左回旋支近端彌漫狹窄30％～40％，遠(yuǎn)段狹窄50％，第一鈍緣支粗大，近端彌漫性狹窄70％，右冠狀動(dòng)脈近端-中段彌漫性病變狹窄，局部狹窄50％～60％，左室后支未見狹窄，后降支近端狹窄40％。于前降支病變處植入Helios（75mmx38mmm）支架。于鈍緣支近段至鈍緣支中段行eQuent(2.0mmx20mmx20mm）藥物球囊擴(kuò)張。患者術(shù)后規(guī)范抗血小板、穩(wěn)定斑塊治療，停用抗腫瘤治療藥物，隨訪可，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

病例總結(jié)

該病例為膀胱癌使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑后出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，需要進(jìn)行cTnT升高的鑒別診斷。考慮有免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎可能，但仍需鑒別其他可能導(dǎo)致cTnT升高的疾病，如最常見冠心病。臨床判斷時(shí)需要結(jié)合患者年齡、吸煙史、相關(guān)慢性病史，以及ECG、UCG檢查等，再進(jìn)行進(jìn)一步后續(xù)診療判斷。