通報(bào)！多家知名三甲醫(yī)院被查
2022-11-17 17:54
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來源：賽柏藍(lán)
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。
未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。近日，國家醫(yī)療保障局曝光了10起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目和藥品耗材進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)行為。1、天津市北辰區(qū)天津安捷醫(yī)院有限公司，涉511596.55元，罰款340909.22元；2、江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院，涉2356896.16元；3、安徽省六安市霍山縣醫(yī)院，涉1530344.06元，違約金1408257.22元；4、江西省撫州市黎川縣人民醫(yī)院，涉1100003.29元，罰款1100003.29元；5、廣西壯族自治區(qū)南寧市馬山縣人民醫(yī)院，涉1111927.98元；6、海南省海口市婦幼保健院，涉2178461.50元；7、四川省遂寧市射洪市中醫(yī)院，涉3762110.71元，違約金11286332.13元；8、貴州省黔東南州人民醫(yī)院，涉3408100元，違約金89400元；9、云南省紅河州元陽縣人民醫(yī)院，涉1049205.59元，罰款1049205.59元；10、青海省交通醫(yī)院，涉3021738.66元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此次國家醫(yī)保局曝光的案例中，最高罰款金額已超千萬，由此可見國家對于保障醫(yī)保基金安全的重視程度。此外，管理?xiàng)l例明確指出，對于騙取醫(yī)療保障基金支出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，除了罰款，還將視情節(jié)嚴(yán)重程度暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。全國醫(yī)保飛檢啟動(dòng)，徹查醫(yī)院近日，國家醫(yī)保局在答復(fù)關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管”的相關(guān)建議時(shí)明確指出，將不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機(jī)制，繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，特別是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超越底線的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴(yán)重處。今年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，通知明確要求對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析、骨科、心內(nèi)科高值醫(yī)用耗材等領(lǐng)域進(jìn)行檢查。除了血液透析治療、高值醫(yī)用耗材這類騙保集中區(qū)域，今年的飛檢范圍還包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2021年，國家醫(yī)保飛檢已進(jìn)行了160余次，這還不包括省內(nèi)組織進(jìn)行的飛檢組次。《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，過去三年，通過醫(yī)保飛檢，共查出涉嫌違法違規(guī)資金高達(dá)33.3億元。值得注意的是，今年的飛檢行動(dòng)加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，飛檢提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。每個(gè)飛檢組中，特別包含約7名由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等專業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。早在2021年的國家飛檢中，就已經(jīng)出現(xiàn)了數(shù)據(jù)篩查的身影。陜西、寧夏等14省份醫(yī)保部門在國家飛檢結(jié)束后，對國家飛檢組已提取疑點(diǎn)數(shù)據(jù)但未實(shí)施現(xiàn)場檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了延伸核查，追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金3714萬元。業(yè)內(nèi)人士表示，未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。2022年5月，國家醫(yī)保局宣布，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，為13.6億參保人提供醫(yī)保服務(wù)。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建立后，將實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，能夠有效遏制虛開費(fèi)用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為。可以預(yù)見，隨著醫(yī)保監(jiān)管的不斷深入，后期醫(yī)保基金的使用必將更加規(guī)范。醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)對醫(yī)藥行業(yè)影響幾何？醫(yī)保飛檢雖然是查醫(yī)院，但是與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)。國家組織藥品集采以來，在國采和省采的倒逼下，很多藥品的價(jià)格都有明顯下降，但是線下采購相比于線上，仍然在給醫(yī)院帶來利潤空間，線下采購時(shí)，部分灰色收入仍然存在。在本輪全國范圍的飛檢中，違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品均在檢查的范圍內(nèi)。不難看出，通過飛檢可以倒逼藥企在進(jìn)院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，并且對于帶金銷售等不合規(guī)行為也有相當(dāng)?shù)臄D壓作用。從短期來看，目前趨于嚴(yán)格的監(jiān)管制度或許讓部分藥企感受到了“陣痛”，但隨著醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)的持續(xù)完善，企業(yè)違法成本不斷增大，醫(yī)藥行業(yè)的競爭將越發(fā)公平。并且從某種意義來說，嚴(yán)格的基金監(jiān)管是為了更有效率地使用。例如，近日多地發(fā)布了關(guān)于“開展醫(yī)保基金直接與醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算”的通知，這意味著飽受詬病的“拖欠貨款”頑疾或?qū)⒈粡氐灼瞥M(jìn)而大大減低企業(yè)運(yùn)營成本和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)是對合規(guī)藥企的保護(hù)，唯有規(guī)范生產(chǎn)，保障質(zhì)量，方可持續(xù)發(fā)展。版權(quán)歸原作者所有，如有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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