高血壓是目前全球疾病死亡中最重要的危險(xiǎn)因子。符合臨床上定義的高血壓患者不斷增加，全世界約有十億人受到影響。但是我們知道，其中絕大多數(shù)患者是 1 級(jí)高血壓：即收縮壓 140-159mmHg 和 / 或舒張壓 90-99mmHg,并且沒有明顯心血管疾病。如何管理這批人成了也就成了一個(gè)爭(zhēng)議的問題，因?yàn)檫€沒有足夠多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明他們可從降壓獲益。

    為此，以 Sundstrom 博士為首的降壓治療協(xié)作組日前公布了他們的系統(tǒng)回顧總結(jié)合 Meta 分析結(jié)果：輕度高血壓患者的有效降壓治療可以帶來臨床的獲益。

    BPLTTC（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration）總結(jié)了一系列的血壓 - 降壓藥的回顧試驗(yàn)，其中有許多都入組了大規(guī)模 1 級(jí)高血壓并且既往不存在心血管疾病的人群。我們假設(shè)這類人群可以從藥物降壓來預(yù)防主要心血管事件的發(fā)生。所有文獻(xiàn)來源于 Cochrane 對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫、MEDLINE、CINAHL 數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)跨度從 2011 年 5 月到 2014 年 6 月。額外的數(shù)據(jù)補(bǔ)充來自本次試驗(yàn)結(jié)果（10 組）。

    從中選取研究時(shí)間超過 1 年，年齡為 18 歲到 60 歲之間，受試者至少 80% 為 1 級(jí)高血壓并且先前無心血管疾病（心肌梗死、心絞痛、冠脈搭橋手術(shù)、冠脈介入手術(shù)、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、勁動(dòng)脈手術(shù)、外周動(dòng)脈手術(shù)、間歇性跛行、腎衰竭）；降壓藥采取單一藥物治療或階梯式算法與安慰劑或其他控制方案進(jìn)行比較。對(duì)于沒有貢獻(xiàn)事件感興趣結(jié)果的試驗(yàn)也將予以排除。

    從中篩選出了 13 項(xiàng)研究，共計(jì) 15266 名患者。包含以下四組對(duì)比：ACEI、鈣通道阻滯劑、利尿劑分別與安慰劑組比較，以及高強(qiáng)度降壓方案和低強(qiáng)度降壓方案比較。觀察全部主要心血管事件，包括：卒中（非致死性卒中或腦血管疾病引起的死亡）、冠脈事件（非致死性心梗或冠心病引起的死亡，涵蓋猝死）、心力衰竭（引起死亡或住院治療）或心血管死亡（以上結(jié)局都是***的）和死亡數(shù)。BPLTTC 研究的中位隨訪周期為 4.4 年，其他研究的為 5 年。

    在 13 組研究當(dāng)中，積極治療組平均收縮壓下降 3.6mmHg,舒張壓下降 2.4mmHg.其中積極治療組的 7842 名患者，有 307 例死亡，其中包括 96 例心血管死亡；99 例卒中，185 例冠脈事件，62 例心力衰竭。在 7424 名對(duì)照組患者中，有 358 例死亡，包括 124 例心血管死亡；127 例卒中，179 例冠脈事件，76 例心力衰竭。

    與對(duì)照組相比，積極治療組卒中、心血管死亡和全因死亡概率下降，并全部心血管事件、冠脈事件、心力衰竭發(fā)生率都有下降的趨勢(shì)。

    在這份大規(guī)模系統(tǒng)的研究回顧和 Meta 分析中，降壓治療傾向于心血管結(jié)局獲益，這點(diǎn)可以從卒中、心血管死亡和總死亡數(shù)的獲得的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異看出。雖然統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)中我們有各種假設(shè)，但研究結(jié)果表明輕度高血壓的降壓獲益，其本質(zhì)上是從處于上升的絕對(duì)心血管危險(xiǎn)患者中得到的，兩者并不矛盾。

    總而言之，輕度高血壓患者的有效降壓治療可以帶來臨床的獲益。最后，我們的研究可以提供多大比例的輕度高血壓患者需要治療，并對(duì)這類人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

    精彩社評(píng)

    以往的綜述告訴我們 1 級(jí)高血壓的治療不能帶來心血管事、死亡或卒中的獲益，但是他們承認(rèn)臨床數(shù)具有限。與以往相比不同的是，多數(shù)（96%）BPLTTC 的參與者有糖尿病，61% 的患者接受了基線水平的降壓藥物治療。由此，參與者從 8912 名變?yōu)?15266,心血管事件從 165 變?yōu)?661,卒中由 30 變?yōu)?154,死亡數(shù)由 167 變?yōu)?665.

    更強(qiáng)的降壓藥物治療帶來了平均血壓 3.6/2.4mmHg 的下降，以及帶來心血管死亡、卒中和總死亡的下降，但是在全部心血管結(jié)局上并無差異。研究結(jié)果并不是區(qū)分 BPLTTC 試驗(yàn)和非 BPLTTC 試驗(yàn)或糖尿病或年齡之間的差異。與以往研究一致的是血壓下降帶來有利的心血管結(jié)局。

    Sundstom 和他同事的工作可謂指南的甘霖，因?yàn)橐郧耙恢蓖扑]大于 60 歲（高危人群）老年人的血壓可以放寬。盡管大部分指南推薦血壓目標(biāo)為 140/90mmHg,但 National Committee for Quality Assurance 卻放寬了目標(biāo)，推薦大于 60 歲老年人可以達(dá)到 150/90mmHg.

    值得注意的是該項(xiàng)研究報(bào)告并不等價(jià)與比較 1 級(jí)高血壓治療與否的前瞻試驗(yàn)。目前還沒有任何一項(xiàng)研究只單純的納入 1 級(jí)高血壓，排除了其他因素的干擾，很多參與者可能有更高的血壓。

    文中不足的是，患者臨床結(jié)局的改善并不單單是血壓下降帶來的，其中有許多已知的或未知的混雜因素。另外，試驗(yàn)并未涉及到大于 60 歲人群的數(shù)據(jù)。所以我們只能說這項(xiàng)試驗(yàn)提示我們小于 60 歲的輕度高血壓人群（以往吳心血管疾病）可從降壓中獲益。