時隔10年，《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》迎來重新修訂，最大亮點是手術權限不再與醫(yī)療機構等級和術者職稱掛鉤。

時隔10年，《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》迎來重新修訂。今天（12月19日）國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》（以下簡稱《辦法》），并決定自印發(fā)之日起施行。同時，2012年8月原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》廢止。《辦法》最大亮點是手術權限不再與醫(yī)療機構等級和術者職稱掛鉤。

為什么要實行手術分級管理？

正如《辦法》所言，手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開展去除病變組織、修復損傷、重建形態(tài)或功能、移植細胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等醫(yī)學操作的醫(yī)療技術。

對于患者而言，手術無疑具有兩面性，即既有診治疾病積極一面，也有造成損害消極一面，因此，《辦法》規(guī)定，手術應當經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切。而實施手術分級管理是指醫(yī)療機構以保障手術質量安全為目的，根據(jù)手術風險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風險，對本機構開展的手術進行分級，并對不同級別手術采取相應管理策略的過程。

顯然，對于患者來講，實行手術分級管理是為了保障安全，維護權益，而對于醫(yī)療機構來講，既是法律的要求，也是規(guī)范手術行為，提高醫(yī)療質量的需要。

《醫(yī)療質量管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。《醫(yī)療質量管理辦法》要求，醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。對于違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術等的醫(yī)療機構，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。

《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》更是對手術分級管理提出了明確具體的要求。該《辦法》第十八條規(guī)定，醫(yī)療機構應當制定本機構醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調整，對目錄內的手術進行分級管理。手術管理按照國家關于手術分級管理的有關規(guī)定執(zhí)行。第二十條規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立醫(yī)師手術授權與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術權限。

為什么要規(guī)定手術權限不再與醫(yī)療機構等級和術者職稱掛鉤？

與十年前試行版《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》相比，新修訂的《辦法》最大的亮點是手術權限不再與醫(yī)療機構等級和術者職稱掛鉤。

至于為什么要做出這一調整？在官方發(fā)布的《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》解讀中指出，既往與醫(yī)療機構級別掛鉤的醫(yī)療技術和手術分級分類管理模式，已不適應新時期醫(yī)療機構高質量發(fā)展的要求。

這里回顧一下原試行版中的相關規(guī)定。原試行版第二章“手術分級及授權管理”第七條規(guī)定，根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級。醫(yī)療機構應當開展與其級別和診療科目相適應的手術（第八條）。醫(yī)療機構按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，獲得第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用資格后，方可開展相應手術（第九條）。三級醫(yī)院重點開展三、四級手術。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。（第十條）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生保健所、門診部（口腔科除外）、診所（口腔科除外）、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室等其他醫(yī)療機構，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血、小傷口處置或其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項目外，原則上不得開展本辦法規(guī)定的手術。（第十三條）醫(yī)療機構應當根據(jù)手術級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，組織本機構專家組對醫(yī)師進行臨床應用能力技術審核，審核合格后授予相應的手術權限。（第十六條）對于“未取得相應級別醫(yī)療技術臨床應用資格的”，衛(wèi)生行政部門不得準予其開展相應級別手術；已經(jīng)準予開展的，應當立即責令其停止開展。（第二十一條）

至于為什么說“既往與醫(yī)療機構級別掛鉤的醫(yī)療技術和手術分級分類管理模式，已不適應新時期醫(yī)療機構高質量發(fā)展的要求”。筆者認為，可能主要基于以下三個原因：

一是這一模式，極大限制了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員新技術項目的開展，不利于基層人員進修返回后業(yè)務技術的開展，也不利于醫(yī)院技術水平的提高和病人就近就診治療。

基于此，《辦法》在建立手術授權制度時提出，醫(yī)療機構應當根據(jù)手術級別、專業(yè)特點、術者專業(yè)技術崗位和手術技術臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術者相應的手術權限，手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。

二是這一模式，不符合優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層。近年來，國家政策鼓勵組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，鼓勵上級醫(yī)院高水平醫(yī)生下沉基層對口支援，但如果繼續(xù)按照手術與醫(yī)院級別掛鉤，很多專家下基層不能在基層醫(yī)院開展高水平手術。

三是從優(yōu)質服務基層行、提高縣級醫(yī)院綜合服務能力“千縣工程”等來看，其共同的目標都是促進服務能力提升，鼓勵基層上等達標，而這一模式顯然也不利于目標實現(xiàn)，形成了實際上的阻礙。

確保手術安全，《辦法》強調了哪些要求？

一是突出了醫(yī)療機構在手術分級管理中的主體責任。

《辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構對本機構手術分級管理承擔主體責任。醫(yī)療機構應當根據(jù)其功能定位、醫(yī)療服務能力水平和診療科目制定手術分級管理目錄，進行分級管理。

醫(yī)療機構手術分級管理實行院、科兩級負責制。醫(yī)療機構主要負責人是本機構手術分級管理的第一責任人；手術相關臨床科室主要負責人是本科室手術分級管理的第一責任人。醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用管理組織負責本機構手術分級管理，具體工作由醫(yī)務管理部門負責。并對醫(yī)療技術臨床應用管理組織和各科室手術分級管理工作小組的主要職責進行了明確。

二是強調醫(yī)療機構手術分級管理制度體系的建立與嚴格執(zhí)行。

《辦法》要求根據(jù)手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，將手術分為一、二、三、四共四個等級。為確保手術安全，《辦法》提出，醫(yī)療機構應當建立手術分級信息報告制度、手術分級公示制度、手術分級動態(tài)調整制度、手術授權制度、手術技術臨床應用能力評估和手術授權動態(tài)調整制度、手術技術臨床應用論證制度、緊急狀態(tài)下超出手術權限開展手術的管理制度、四級手術術前多學科討論制度、手術隨訪制度、手術質量安全評估制度、手術分級管理督查制度，應當完善手術不良事件個案報告制度，應當加強圍手術期死亡病例討論管理等13個制度。

同時要求，二級以上醫(yī)療機構應當充分利用信息化手段加強手術分級管理，全面掌握科室對手術分級管理制度的執(zhí)行與落實情況，加強對手術醫(yī)囑、手術通知單、麻醉記錄單等環(huán)節(jié)的檢查，重點核查手術權限、限制類技術、急診手術和本機構重點監(jiān)管技術項目的相關情況。

三是強化了衛(wèi)生健康行政部門的事中事后監(jiān)管職能。

《辦法》要求縣級以上衛(wèi)生健康行政部門要切實加強對轄區(qū)內醫(yī)療機構手術分級管理的日常監(jiān)測與定期評估，及時反饋監(jiān)測情況和評估結果，建立激勵和約束機制，糾正手術分級管理混亂的情況，推廣先進經(jīng)驗和做法。并將醫(yī)療機構手術分級管理情況與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審評價及個人業(yè)績考核相結合，強化事中事后監(jiān)管約束力。

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