瞼袋切除手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 12:10:43

瞼袋切除手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 瞼袋切除手術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行 眼瞼袋切除術(shù)。 瞼袋切除手術(shù)需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內(nèi)脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1、有關(guān)手術(shù)的情況： 1) 我理解由于個人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求； 2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理； 3) 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時間長短不一樣； 4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師； 5) 我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。 2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于： 1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。 2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。 3) 瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。 4) 手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。 5) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。 6) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊風(fēng)險： 1) 下瞼外翻，嚴(yán)重時需手術(shù)糾正，費(fèi)用自理。 2) 隨著年齡的增長皮膚的老化眼袋會再次出現(xiàn)，可考慮再次手術(shù)治療，費(fèi)用自理。 3) 術(shù)后效果不滿意，雙側(cè)不完全對稱。 4) 睫毛部分脫失。 5) 下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時可手術(shù)治療，費(fèi)用自理。 6) 溢淚或眼睛干燥，需對癥治療，費(fèi)用自理。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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